Entre 2022 et 2024, l’augmentation des cas de fraudes a bondi de +181%.
Hélium, société du Groupe Audeo spécialisée dans l’assurance de personnes collective (santé et prévoyance), est directement touchée par cette explosion, qui concerne principalement la fraude documentaire.
Hélium publie ses chiffres 2023 et donne ses perspectives pour les années à venir. Acteur majeur de la délégation de gestion de contrats santé et prévoyance pour le compte de courtiers et d’organismes assureurs, l’entreprise enregistre plus de 600 cas de fraudes détectés annuellement et affiche un taux d’évitement de 83%.
La fraude avant paiement concernait dans 94% des cas la fraude documentaire, dans 5% des cas l’usurpation d’identité et dans 1% des cas la fraude organisée.
Les fraudes avérées concernaient avant tout :
- Le dentaire : 48%
- L’optique / audio : 32%
- L’hospitalisation :15%
Pour s’en prémunir, Hélium a décidé, dès 2022, de renforcer son équipe dédiée au Contrôle Interne en doublant son effectif. Le rôle d'analyste fraude a également été créé au sein des back-office et une politique de formation a été mise en place auprès de tous les collaborateurs, pour favoriser la détection des anomalies avant paiement.
Lorsque ceux-ci repèrent un élément douteux (rature, plusieurs écritures, etc.) ils le transfèrent ensuite aux analystes fraudes qui confirment si oui ou non la fraude est avérée. La politique de contrôle Hélium intègre également des dispositifs d’analyse des comportements de consommation des assurés. La mise sous surveillance des professionnels de santé est un axe stratégique partagé avec les organismes de tiers-payant et les réseaux de soins. Ces derniers intègrent des dispositifs de détection et de sanction à l’encontre des professionnels de santé, assurant ainsi la protection des intérêts des assurés.
« L’année 2024 sera l’occasion de renforcer nos partenariats avec nos organismes de tiers-payant et les réseaux de soins pour développer les dispositifs de contrôle de la fraude en amont », explique Thierry Auzole, Directeur Général d’Hélium.
Travaillant en complément des plateformes de tiers-payant, main dans la main avec les réseaux de soin et les assureurs, l’entreprise fait entrer peu à peu l’IA dans son dispositif de lutte contre la fraude.
« Les délégataires de gestion restent mal-outillés pour la découverte d’opérations frauduleuses, mais l’Intelligence Artificielle pourrait jouer un rôle prépondérant dans l'amélioration de la détection au cours des prochaines années, notamment sur la détection de faux positifs », conclut Thierry Auzole.